我国慢乙肝指南的治疗策略

随着新的抗病毒药物和治疗策略的出现，我国慢性乙肝患者的病情得到有效控制和改善。目前我国慢性乙肝抗病毒治疗策略有哪些？

段钟平教授：现有的抗病毒药物都还是比较有效的，尤其一些高效低耐药的抗病毒药物如恩替卡韦和替诺福韦，一方面是效果比较好，另一方面是长期应用耐药明显减少，副作用也比较小，比较安全，保证患者长期治疗的依从性。如果这些药物价格适当的话，又能长期控制病毒，预后就会大大的改善。

虽说有这些药物，但我国乙肝患者是否能用到这些药物，能不能用好，使用后能不能取得预期的效果，还涉及到治疗策略和医保政策等问题。首先是如何让慢性乙肝患者得到这些药物治疗？目前我国乙肝病毒携带者有九千多万人，需要治疗的患者起码两千万到三千万之间。而实际长期治疗患者的比例在10-20%左右，有80%-90%的患者还没有得到治疗。怎么样让这些患者得到治疗呢？首先要让他们认识到治疗的重要性，其次是让相关医保、政府部门重视这一问题的严重性，医保尽可能把这些药覆盖进去，或者是报销的比例有所增加，特别是新农合。另外要告诉患者抗病毒治疗是个长期的过程，不能轻易停药。初始治疗时药物的选择非常重要，不推荐选择一些低效高耐药药物如拉米夫定、阿德福韦酯。

总体来说，一方面让公众认识治疗慢性乙肝的重要性，要积极去治疗，第二是让政府等相关部门采取措施支持高效低耐药药物代替低效高耐药药物，第三是医生在选择用药时，要选择适宜长期治疗的药物，第四是用药的过程中要加强监测和管理。只有上述几点做好了，我们国家慢性乙肝的治疗效果才会更好，我们提出的长期治疗改善预后的目标才能实现。

免疫抑制治疗过程以及其后的HBV再激活可导致严重肝脏不良结局，如何预防HBV再激活问题一直是乙肝研究的热点之一，结合临床实践谈一谈如何有效预防HBV再激活？

段钟平教授：HBV再激活的预防包括以下几个方面：第一种是常说的免疫抑制，比如过去乙肝病毒没有根治，病毒潜伏起来了，甚至表面抗原转阴，但是核心抗体还是阳性，这类患者在化疗过程中、移植过程中、抗排异反应治疗过程中，甚至在手术创伤过程中，都可能出现免疫抑制而导致病毒激活。针对这个问题，有效的预防首先是知识的普及。患者过去感染过乙肝，现在不管血清如何，有些标志物还存在，针对这些人群要用一些免疫抑制剂、化疗药物，尤其要注意监测。一旦发现患者出现病毒复制、DNA转阳、或表面抗原转阳、小三阳突然转为大三阳了、转氨酶高了，要尽快使用抗病毒药。第二种是针对一些严重病例，例如表面抗原本身就是阳性，DNA阴性，病毒一直非常稳定的患者，在用免疫抑制剂的时候，不妨同时用抗病毒药，因为免疫抑制剂会显著增加病毒复制的可能，要注意监测以防出现急性病情，如果病毒激活复制的可能非常大，可同步用或提前用抗病毒药物。

既往研究显示，疫苗治疗能够逆转慢性乙型肝炎患者的免疫功能异常，因此有希望治愈乙型肝炎。如何看待免疫疗法应用于乙肝治疗的前景和挑战？

段钟平教授：乙肝的药物治疗主要包括两个方面，第一种是直接抑制乙肝病毒的药物，尤其是直接作用于病毒复制的药物，包括现有的一些核苷（酸）类药物。随着核苷（酸）类药物抑制病毒，患者免疫功能会受一点影响，但这是次要的。目前还需要开发一些更有针对性的药，如针对cccDNA的药物，就像丙肝一样，不用打干扰素就可以根治了，乙肝可能还会走这种途径。第二是把目前一些免疫增强的药或免疫调节的药物用好，例如在免疫清除期或免疫活动期应用干扰素，或在该过程中配胸腺肽，增加一些抵抗力，用一些作用明确的中药，都有可能取得一定效果。但是由于目前乙肝的免疫机制还不是很清楚，现有的免疫制剂还不足以清除乙肝病毒，所以这些免疫疗法效果常常是有限的，针对性不够。随着对免疫机制认识的深入，未来一些更高效，靶位更明确，作用更显著的免疫制剂和药物可能在乙肝甚至其他肝病的治疗方面发挥更大的作用。

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