年美国肝病学会实践指导肝细胞癌的

　　美国肝病学会于年1月更新了肝细胞癌（HCC）治疗实践指南，并于年4月在线发表了该实践指南的指导文件。作为实践指南的补充部分，指导文件旨在更新有关临床管理HCC患者的信息。该指导文件适用于大多数患者，但无法取代临床决策。

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监测

（1）成年肝硬化患者发生HCC的风险最高，故应监测HCC。

（2）若HCV相关肝硬化患者经直接抗病毒药物（DAAs）治疗后达到持续病毒学应答，则HCC发生风险将会降低，但并未被消除。因此，DAAs治疗后的HCV相关肝硬化患者应继续监测HCC。

（3）无肝硬化的丙型肝炎或非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者较伴有肝硬化的丙型肝炎或NAFLD患者发生HCC的风险更低。因此，不建议这些患者监测HCC。

（4）Ⅱ期（病例-对照）研究显示，AFP以外的新型生物学标志物监测HCC的效果佳。然而，临床常规使用前，仍需进行Ⅲ期和Ⅳ期生物学标志物研究加以验证。

（5）不推荐CT和MRI作为肝硬化患者监测HCC的首选方式。然而，若超声确诊的可能性较低或超声检查无法确诊，则应考虑CT或MRI。

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诊断

（1）若超声提示结节直径＞1cm，则应启动HCC诊断流程；AFP联合超声检查时，若AFP＞20ng/ml，则应启动HCC诊断流程。

（2）HCC高危患者中，应采用严格的多期影像学诊断标准，以实现无创诊断HCC。多期CT和MRI的典型影像学特征包括：①结节≥1cm；②动脉期强化；③根据结节大小，联合其他影像学表现，如静脉期洗脱、病灶增长超过阈值和边缘强化。若考虑HCC或其他恶性肿瘤可能性大，但缺乏上述影像学标准，则应考虑肝活组织检查。

（3）尽管非肝硬化患者的影像学检查提示动脉期强化、静脉期洗脱，但亦无法凭此确诊HCC，仍需肝活组织检查。

（4）若常规病理组织学检查无法确诊HCC，则可通过评估组织学标志物磷脂酰肌醇聚糖3（GPC3）、热休克蛋白70（Hsp70）和谷氨酰胺合成酶（GS）鉴别重度不典型增生与HCC。

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分期

（1）BCLC分期应用于HCC患者的评估。

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治疗

治愈性治疗

（1）肝切除术适用于：①无肝硬化的局限性HCC；或②伴有肝硬化、肝功能正常、无临床显著性门静脉高压的可切除性HCC。

（2）肝移植术适用于伴有临床显著性门静脉高压和(或)失代偿期肝硬化的早期HCC，但受到肝供体极度匮乏的限制。

（3）肝移植后HCC复发的监测应包括胸腹部CT，以更充分地评估软组织。然而，监测的最佳时机、间隔和效果仍不确定。

（4）热消融优于无水乙醇注射。

（5）对于肿瘤最大直径＜3cm的HCC，热消融技术的疗效最佳。微波消融可能比射频消融具有更高的肿瘤应答率。

（6）立体定向人体放射治疗是热消融的替代方案，但仍需前瞻性随机对照研究加以验证。

（7）消融治疗后的HCC复发风险较高，推荐每隔3~6个月进行1次增强CT或MRI检查以监测HCC复发。

姑息治疗BCLCB期患者

（1）不适合治愈性治疗的中期HCC患者，应考虑局部治疗。研究需进一步比较经肝动脉化疗栓塞术（TACE）与经肝动脉放射性栓塞术（TARE）的疗效。

（2）不适合TACE/TARE或经TACE/TARE治疗后发生肿瘤进展的HCC患者，应考虑全身治疗。BCLCC期患者

（1）索拉非尼是晚期HCC患者的一线治疗药物。

（2）目前，尚无研究数据证明TARE治疗晚期HCC患者的效果优于索拉非尼。试验仍需进一步探讨微球TARE是否可作为晚期HCC患者的治疗选择。全身治疗

（1）TACE术后发生肿瘤进展的BCLCB期HCC患者，应考虑索拉非尼或兰伐替尼的全身治疗作为一线治疗方案。

（2）BCLCC期HCC患者，应考虑索拉非尼或兰伐替尼作为一线治疗方案。

（3）若HCC患者经索拉非尼治疗后影像学提示肿瘤进展，则应考虑瑞伐非尼和尼伐单抗作为二线治疗方案。然而，当HCC患者经兰伐替尼治疗后发生肿瘤进展，尚无数据明确支持改用瑞伐非尼或尼伐单抗，但可考虑序贯性应用具有相似作用机制的酪氨酸激酶抑制剂。

引证本文：郑可心，韩冰，祁兴顺，等.《年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的诊断、分期和管理》摘译［J］.临床肝胆病杂志,,34(6):-.

（本文编辑：葛俊）

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