提醒大家恩替卡韦ldquo应答不佳

一、病例介绍患者男性，36岁，患者自诉年体检查体发现HBSAg阳性，当时肝功能正常，无不适，未给予治疗，年化验肝功能异常，医院给予干扰素治疗3个月，副作用太大自行停药。

年3月复查腹部B超提示肝硬化，HBV-DNA3.64×IU/ml，给予阿德福韦酯（ADV）抗病毒治疗。10月份复查HBV-DNA2.35×IU/ml（国产圣湘HBVDNA40IU/ML)，效果不明显改服恩替卡韦片抗病毒治疗。年3月出现乏力、腹胀症状，第一次在我院住院治疗,无肝癌家族史，诊断为「肝炎肝硬化乙型活动性」，给予抗病毒，保肝、降酶治疗，病情好转出院，HBV-DNA4.21×IU/ml。（国产圣湘HBVDNA40IU/ML)后定期门诊复查，病毒持续转阴（国产圣湘HBVDNA40IU/ML)）。

年2月复查，HBV-DNA4.21×IU/ml（国产圣湘HBVDNA40IU/ML)，患者自诉病毒持续转阴，已自行停药。考虑存在耐药，调整治疗方案为富马酸丙酚替诺福韦（TAF）。随后年3月进行复查，HBV-DNA快速下降至4.21×IU/ml（国产圣湘HBVDNA40IU/ML)、5月、8月再次进行复查，HBV-DNA水平持续转阴（（国产圣湘HBVDNA40IU/ML)），11月复查高精检测（进口罗氏检测下限HBVDNA20IU/ML）依旧阴性。

二、诊疗思路：患者男性，无肝癌家族史，慢性乙肝病史长，既往多次于我院住院化验乙肝表面抗原阳性，腹部增强CT提示肝硬化，中间不规律服用抗病毒药物致病毒反弹，但无腹水等肝硬化代偿期等相关症状，其治疗目标为迅速将病毒降低，降低疾病进展，降低HCC发生风险。考虑患者年轻，怀疑恩替卡韦耐药，需选择强效、低耐药、长期安全性更好的抗病毒药物，故选择指南推荐的最新的抗病毒药物TAF丙酚替诺福韦。治疗1个月病毒迅速下降，3个月病毒转阴，6个月高精检测持续转阴，治疗效果优异。

三、治疗体会对于慢性乙肝患者，绝大多少需长期服用NA或NAs，切勿因病毒转阴自行停药造成病毒反弹，一定要长期遵循医嘱定时服药。而长期服用药物需选择一种高耐药屏障且抗病毒效果优异的药物。目前指南推荐的一线用药为ETV,TDF,TAF丙酚替诺福韦。而TAF丙酚替诺福韦与TDF相比有更好的骨肾安全性，随着其进入医保，将成为更多慢性乙肝患者的首选。

曾经对乙肝病毒的手足无措，到如今的临床治愈，体现了科学的成果，同样给乙肝患者带来了光明的希望！TAF是在年1月09日获得欧洲药物管理局批准，成为欧洲地区近10年来获准上市的首个乙肝新药。它经过了两个国际型3期临床试验长达48周的数据支持，对大小三阳和肝硬化患者都有很多高的临床治愈率。

从TDF到TAF，结构上做出了很大的进步，这使得TAF具备更好的血浆稳定性，能直接靶向递送至肝脏，以较低剂量时即可达到相似的抗病毒活性、全身暴露减少，因此可以减少肾脏和骨骼毒性的下降。《中国慢性乙型肝炎防治指南(版)》将TAF列为一线推荐用药。印度Mylan制药在年12月11日获得美国吉利德原厂授权的仿制版，和国内版的抗病毒效果是相同的，价格却低了几倍，有关印度仿制药效果如何，小编在此不说太多，因为大家都懂，在今年9月份中国4+7医保采购中，印度仿制药已经中选中国医保目录，所以对此，印度仿制药的质量是值得我们相信的。

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