记忆以及记忆障碍

一、记忆量的改变

记忆量的改变包括记忆增强、记忆减退和遗忘三方面，临床上多见的是记忆减退。

(一)记忆增强

作为病态的记忆增强是指人处在病理情况下或其他特殊情况下，对过去已经遗忘了的，久远的经验或根本记不起来的事情，都能记得起来，而且记得很清楚。如果一个人的记忆能力明显地超于常人，和智力超常一样，这种记忆增强不能认为是异常的。

病理性的记忆增强，表现为病前不能够且不重要的事都能回忆起来。如患者回忆他童年的某些生活事件、做过一些什么游戏，又和谁表演过什么舞蹈等。即使是非常细致的情景都能清楚无遗地被回忆起来，或者有些在他正常时已经完全丧失了回忆，此时也能够重新恢复。可见于躁狂症、抑郁症、精神分裂症、颞叶癫痫、感染性和中毒性谵妄。

(二)记忆减退

记忆减退是指记忆的识记、保存、再认和回忆四个部分的普遍减退，临床上比较多见。

记忆减退主要表现为识记、保存、再认和回忆的普遍减退，临床上早期往往是回忆减弱，特别是对日期、年代、专有名词、术语及概念等的回忆发生困难，可表现为近、远记忆减退，有的可表现为由近而远的记忆减退。常见于神经衰弱、脑动脉硬化性精神病、颅脑损伤、脑肿瘤伴发的精神障碍。

(三)遗忘

部分地或全部地不能再现以往的经验称为遗忘，它不是记忆减退，而是回忆的丧失。遗忘的常见原因是意识障碍和器质性疾病，在器质性疾病中，颞叶及额叶损害最易引起遗忘。

1.顺行性遗忘与逆行性遗忘顺行性遗忘是回忆不起疾病发生以后一段时间内所经历的事件，遗忘的时间和疾病同时开始。如对如何受伤、如何住院等回忆不起。逆行性遗忘是回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件。患者回忆不起在受伤前他在什么地方，正在做什么事情，遗忘可能是完全的或部分的，但大多数只涉及较短的一段时间。

(1)脑震荡:脑震荡是轻型颅脑损伤，主要表现为伤后立即出现短时间的意识障碍，常有记忆障碍，呈顺行性和逆行性遗忘，常与意识障碍的程度和时间长短有关，一般在数日、数周或数月后恢复。

(2)短暂性记忆缺失:本症常发生于一次大量饮酒之后，并无酒精依赖，当患者饮酒时出现明显的记忆丧失，呈顺行性遗忘，远记忆及即时记忆良好，短记忆受损，持续几小时，偶可数天，患者可与人交谈进行精细活动，但所有这一切翌日完全不能记忆。

(3)一氧化碳中毒:急性中毒时可出现意识障碍，意识恢复后，仍可有脑损害征，少数可发生科萨科夫综合征、淡漠、精神迟钝等，出现逆行性遗忘，为消退最迟的症状。

(4)心因性反应:急剧或持久的精神创伤是发病的直接原因，急性起病者多，可在创伤后出现意识障碍，定向力丧失，注意力不集中，意识恢复后不能完全回忆，似梦境般。

2.进行性遗忘进行性遗忘是患者除有遗忘外，同时伴有日益加重的痴呆和淡漠，随大脑损害的不断加重，记忆损害也进行性加重，其受影响较大的是再认和回忆。常见于:

(1)多发性梗死性痴呆:主要以痴呆为主要症状，早期以近记忆障碍为主，晚期远记忆也减退，出现遗忘症，开始遗忘呈一过性，晚期遗忘呈持续性的，随痴呆的加重，遗忘也进行性加重，不能认出熟人、时间、地点、智力差，可出现虚构、呆滞等，生活不能自理。

(2)Alzheimer病:通常起病于50～60岁，隐袭起病，临床上以持续进行的智能减退、记忆障碍为主，记忆障碍为首发症状，以记住新知识能力受损和回忆远期记忆困难为特点，疾病的早期就出现遗忘，可再现虚构，遗忘随痴呆的加重而持续性加重，工作能力下降，生活自理差，常于病后2～8年死亡。

3.心因性、阶段性及后发性遗忘心因性遗忘多由沉重的创伤性情感体验引起，遗忘的内容只限于与某些痛苦体验有关的事。阶段性遗忘由精神因素所致，可出现一段时间生活经历的完全遗忘，在此前与此后的记忆保持良好。后发性遗忘是在大脑损害后意识障碍恢复的起初记忆好，经过一段时间之后，又出现明显的遗忘症状。常见于:

(1)癔症:起病常有精神因素，在精神创伤后突然发生选择性的阶段遗忘，患者可将过去生活中的一段经历全部遗忘，甚至连自己的姓名、年龄、职业等记不过来，持续时间可长可短。患者具有癔症性格，暗示性高，一般轻微的刺激即可促成本病。

(2)心因性反应:起病急，有重大创伤史，创伤出现意识障碍，意识恢复后往往不能回忆，遗忘的内容与精神创伤有关。

(3)脑外伤:在急性脑外伤后的意识障碍，患者有意识模糊，定向障碍，意识完全清醒后，对疾病的经过可有片段的记忆或全部遗忘，个别病例在经过一段神志清楚的间歇期，可再度出现意识障碍，出现后发性遗忘，多发生在头外伤后意识丧失6小时以内。

二、记忆质的改变

记忆质的改变主要包括错构症、虚构症、潜隐记忆等。

(一)错构症和虚构症

错构症是对过去实际经历过的事物，在其发生的时间、地点、情节上，有回忆的错误，张冠李戴、唐汉不分，往往将日常生活经历中的远事近移，多见于老年性和动脉硬化性精神病患者。虚构症是一种记忆错误，指患者在回忆中将过去事实上从未发生的事或体验，说成是确有其事，患者就以这样一段虚构的事实来填补他所遗忘的那一片段的经过。

本症多由于脑萎缩、脑变性及脑缺氧导致大脑损害所致，长期酗酒引起营养不良，导致维生素B缺乏亦可引起。常见于脑外伤、老年性痴呆、老年性及动脉硬化性精神病、酒中毒性精神病、中毒性精神病及麻痹性痴呆等。

(二)潜隐性记忆、旧事如新症、似曾相识感及重演性记忆错误

本症多由各种原因所致的脑功能及脑器质性损害引起，常见于癫痫性精神障碍、功能性精神病(如抑郁症、癔症、精神分裂症)、脑器质性精神障碍及感染中毒性精神病等。

1.潜隐记忆患者对不同来源的记忆混淆不清，相互颠倒，把自己过去看过的或听到的或是在自己梦中体验过的事物的回忆，认为是自己实际体验过的事物，可分为两种情况。一种情况是把别人经历过的事回忆成是他本人实际发生过的事;另一种情况是把实际上患者本人经历过的事物回忆为是听到的或看到过的或谈到过的，这是视旧如新症的一种特殊表现。

2.似曾相识症患者在经历完全陌生的事物时，有一种过去曾亲身经历过的感觉，又称熟悉感。正常人也可有，但很快就会认识到这是自己感受或记忆方面的错误，但精神疾病患者则坚持认为自己确实是经历过的。

3.旧事如新症患者对过去经历过的事情在重新经历时完全陌生的感觉，又称陌生感。

4.重演性记忆错误患者对于一段时间的生活经历的似曾相识症，就像重演的一样。

三、科萨科夫综合征

是一种选择性的认知功能障碍，主要表现为近事遗忘，时间及空间定向障碍，而无全面的智能减退。临床上主要表现为遗忘症，包括顺行性与逆行性遗忘，错构症和虚构症，定向障碍，特别是时间定向障碍。患者在认知功能有很多方面表现异常，概括的抽象和形成有困难，学习能力明显下降，从一种思维转移到另一种思维困难，感性认知功能也常受影响，最突出的症状是遗忘，患者往往记不清自己的门牌号、自己的床位等，不能学习任何新的事物，除简单的任务外，往往不能胜任任何工作。患者由于记忆障碍不能正确地叙述事件发生的过程，或弄不清前后发生的次序，为了填补这方面的空白，而进行杜撰，产生虚构或错构，并坚信不疑，予以相应的情感反应，患者的感知思维内容、警惕性、注意和行为，往往相对保持完整。另外可有轻微的知觉功能减退，自发性言语和动作减少，自知力通常亦受损。

本综合征多数是由Wernicke脑病发展而来。常见的病因是慢性酒中毒、颅脑损伤伴发的精神障碍、某些感染性疾病、脑血管疾病、老年性痴呆、脑肿瘤、部分中毒和内分泌疾病等所致的精神障碍，其根本原因是维生素B缺乏，酒精的直接毒性作用同样可引起维生素B缺乏，皮质的病变与酒精的神经毒性有关。近来发现科萨科夫综合征有明显的皮质萎缩和脑室扩大。长期饮酒，使维生素摄入量不足，酒精影响胃肠道对维生素B的吸收，由于肝功能受损，影响对维生素B需要量的增加。其他原因引起的维生素B缺乏，有的认为是酒的神经毒性作用和维生素B的缺乏均同时存在，两者共同作用的结果。病变主要累及的部位是乳头体、第三脑室周围及导水管周围的灰质、高位脑干、某些丘脑核和下丘脑的后部。

Wernicke脑病又称wernicke-Korsakoff综合征，是由多种原因引起的维生素B1缺乏所致的脑病。我国于年后已报道酒后发生本病的病例。

病因有:酒精中毒，营养卫生不良，长期的静脉高营养治疗，婴幼儿喂养失当，同时还可继发于消化系统疾病，严重肝病，播散性结核，肿瘤等疾病。

临床特点:患者有影响维生素B1摄入的病史。临床常表现为眼球运动异常、精神意识障碍、共济失调三联征，多数患者同时伴有周围神经病，故亦称为“WE四联征”，此外还可发生脑桥髓鞘溶解症、肌病等。其精神障碍与乳头体受损、意识障碍与网状上行系统受损、眼球运动障碍与动眼神经核及下丘脑受损有关，且眼外肌麻痹以外展肌运动障碍多见;共济失调与延髓、前庭核及小脑受损有关，蚓部常重于小脑半球，故躯体共济失调明显，眼震亦多见。

实验室检查:脑脊液检查大多正常;脑电图多为弥漫性慢波，常有θ波暴发;CT检查示脑室扩大或皮质萎缩;MRI可见第三、四脑室及中脑导水管周围白质呈典型对称性长T信号改变。

脑电图:多为弥漫性的基本节律变慢，且有θ波暴发。

治疗:本病采用大剂量维生素B1治疗，并配合补充烟酸和其他B族维生素。注意在未补充维生素B1之前禁用葡萄糖及皮质激素，因后两者可使丙酮酸氧化脱羧基减慢，导致维生素B缺乏状态，使病情急剧恶化。