重医三院middot健康科普妊娠

妊娠期间一旦发生肝损伤，其不良结局较非妊娠期突出。如不及时诊治，将会导致孕产妇并发症和围产儿不良事件发生率增加。因此，提高对妊娠期特有肝病认知度显得尤为重要。

妊娠期特有肝病怎么诊治？下文可以帮助准妈妈们认识这种疾病。

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妊娠期特有肝病是什么

妊娠期特有肝病包括妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)、急性妊娠期脂肪肝(AFLP)，溶血、肝酶水平升高及血小板减少综合征(HEELP综合征)、妊娠剧吐(HG)等。

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妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）

ICP定义为妊娠中、晚期出现的以皮肤瘙痒为主，伴有肝酶水平轻中度升高及胆汁酸、胆红素水平升高，需排除肝胆系统其他急、慢性疾病引起肝功能异常及皮肤瘙痒，并且在产后迅速恢复正常，预后较好。目前认为ICP导致围产儿不良结局显著高于同期正常妊娠期孕妇所产婴儿，其中以剖宫产率增加最明显。

目前研究认为，ICP与雌激素水平相关。高雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，降低细胞膜的流动性，从而降低其对胆汁酸的通透性，使胆汁流出受阻。另一方面，雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白合成，导致胆汁回流增加，从而导致胆汁淤积。以血清总胆汁酸40μmol/L为界，低于40μmol/L且临床症状上仅存在皮肤瘙痒为轻度；血清总胆汁酸大于或等于40μmol/L，瘙痒严重或伴有如多胎妊娠、妊娠期高血压、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡等情况为重度。由于有部分ICP发生于妊娠早期，国际上将其定义为早发型ICP，早发型ICP其围产儿结局更差，并将其归为重度。

ICP的一线治疗药物为熊去氧胆酸(UDCA)。UDCA能够促进胆酸排泄及分泌，减轻胆酸的毒害，改善瘙痒症状，还能够抑制肝细胞凋亡、阻止肝脏向纤维增生方向发展。另一公认药物为腺苷蛋氨酸(SMAe)，经UDCA治疗效果不明显者可换用该药或联合使用。用UDCA与SMAe联合治疗可以提高ICP治疗疗效。对于重度ICP且对药物治疗无效者，可采用血浆置换、血浆吸附等血液净化治疗手段。

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急性妊娠期脂肪肝(AFLP)

AFLP是妊娠末期发生的以肝细胞脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为特征的疾病，发生率大约在1/～1/之间，孕妇及胎儿死亡率分别达33.3％和66.7％，预后较差。以初产妇和双胎妊娠多见，再次妊娠时少有复发倾向。

AFLP发病机制尚未完全阐明，脂肪酸代谢发生障碍，致游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等其他脏器造成多脏器损害；近年来已有多例复发病例和其子代有遗传缺陷报道，故有人提出可能是先天遗传性疾病；病毒感染、中毒、药物、营养不良、妊娠期高血压疾病等多因素对线粒体脂肪酸氧化的损害作用可能也有关。而双胎妊娠、初产、妊娠男性胎儿孕产妇易发生AFLP。

临床表现急性剧烈上腹痛，淀粉酶增高，似急性胰腺炎；虽有高黄疸，血清直接胆红素增高，但尿胆红素常阴性；常于肝功能衰竭出现前即有严重出血及肾功能损害；超声检查为脂肪肝波形，以助早期诊断，确诊靠病理检查。病理特点为肝小叶至中带细胞增大，胞浆中充满脂肪空泡，无大块肝细胞坏死，白细胞升高；持续严重低血糖；DIC指标异常；血清胆红素升高(直接胆红素为主)；尿胆红素常为阴性；酶胆分离；血尿酸较早即升高。

终止妊娠是治疗AFLP关键，目前认为在临床上高度怀疑该病无论病情轻重均应当终止妊娠，同时予以保肝、降黄、积极纠正凝血功能等对症支持治疗。经终止妊娠及对症支持处理后，病情进一步加重趋势的患者考虑人工肝治疗。

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血、肝酶水平升高及血小板减少综合征(HEELP综合征)

该病以溶血、肝酶升高、血小板减少为主要特征，是妊娠期高血压严重并发症。

病因和发病机制尚不清楚，其主要病理改变与妊娠期高血压相关。目前认为HELLP综合征通过受损的血管和纤维蛋白沉淀，变形裂解致微血管溶血；肝脏血管痉挛，血管内皮损伤和纤维素沉积使肝窦内血流受阻、肝细胞肿胀、灶性坏死，细胞内酶释放至血液中，导致转氨酶升高。另有研究已证实HELLP综合征与妊娠期脂肪肝亦有一定关系。

该病临床表现没有特异性，主要靠实验室检查。变形红细胞、肝功能异常、血小板计数减少，以上3项全部符合可诊断为完全性HELLP综合征，若其中1项或2项异常为部分性HELLP综合征。该病进展快，病情危重，病死率高。该病多发生于妊娠期，但有30％发生于分娩后。故对于有高血压病史且短期内出现腹痛、恶心、呕吐、水肿、蛋白尿等表现的，需高度怀疑，进一步完善临床检验可确诊，但需警惕有20％患者无高血压病史，不要因血压不高而漏诊。

终止妊娠是唯一有效的治疗办法。对于孕周34周及以上者立即分娩是治疗最有效的方案，对于孕周在24-34周可考虑分娩，分娩后48小时内予以激素促进婴儿肺泡成熟。HELLP综合征不是立即剖宫产绝对指征，需根据综合情况选择。

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妊娠剧吐(HG)

HG为妊娠早期出现的严重恶心、呕吐，在孕早期发生率为0.3％-2.0％，严重者伴有脱水、电解质紊乱及酸中毒。

目前认为HG与多种因素相关，其中妊娠后人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平升高、甲状腺功能亢进症、饥饿、胃动力及心理因素、维生素B1缺乏、过敏反应、幽门螺旋杆菌等均会导致HG发生。

妊娠前3个月出现每天超过3次及以上呕吐并伴有尿酮体阳性，呕吐最终导致脱水、酮尿症、体重减轻、电解质紊乱、代谢性碱中毒和红细胞增多、肝功能异常。临床症状的严重程度与肝功能损害水平升高程度相关，多是可逆性损害。

症状的严重程度不一，常规治疗包括禁食禁饮、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡。目前一线止吐药物为维生素B6，治疗好转后可继续妊娠，若出现持续性肝功能异常及蛋白尿，体温持续在38℃以上及心动过速、伴发Wernicke脑病等需及时终止妊娠，在终止妊娠后症状可好转。

总之，妊娠期间孕妇要重视自身的不良反应，密切随访肝功能、血常规等情况，医院就医，获得专业医师的指导和帮助，使孕妇和围产儿得到更好的保护。

感染疾病科

科室简介

感染疾病科是一所集医疗、教学、科研于一体的临床医学专科。是内科学（传染病）博士学位授予学科，是重庆市医学会感染病专委会第六届主任委员所在单位，亚太肝病诊疗技术联盟重庆市联盟副理事长单位。现有拥有医护人员共18人，其中高级职称3人，中级职称2人，初级职称13人，医疗主系列具有博士学位2人，硕士学位4人，医疗骨干均医院。科室设置病床40张，设有人工肝治疗室一间。科室诊治各种肝病与感染病。并开展了生物人工肝、腹水浓缩回输、肝干细胞移植、肝组织活检等特色诊疗项目。

诊疗范围

●病毒性肝炎、不明原因肝炎、肝衰竭、传染性肝炎肝硬化、黄疸待查等各型肝病。

●流行性感冒、上呼吸道感染、猩红热、流行性腮腺炎、麻疹、水痘等呼吸系统疾病。

●伤寒、副伤寒、细菌性和阿米巴性痢疾、感染性腹泻病等消化系统疾病。

●病毒性脑炎、结脑、细菌性脑炎、真菌性脑炎等中枢神经系统感染。

●疟疾、流行性乙型脑炎、黑热病、布鲁氏菌病、肝吸虫、肺吸虫、血吸虫病、丝虫病和流行性出血热、登革热等节肢动物（如蚊、虱、蚤、蜱等）为媒介所引起的疾病。

●脓毒症、组织胞浆菌病、隐球菌病等。