乙肝应答不佳与低病毒血症19版

一、应答不佳：

病毒学应答不佳是指依从性良好且无NAs（核苷类似物）耐药的初治乙肝患者，经24周规范NAs抗HBV治疗后HBVDNA下降≥2log10IU/ml，但应用敏感方法检测HBVDNA仍可检出。

年轻病友，抗病毒之前病毒量＞7次方，出现应答不佳的比例很大。不过，也不必太过于担心。一方面，只要没有病毒反弹，病毒下降是有意义的。另外一方面，时间也是一味药，随着时间推移，病毒量会逐步下降的。另外，如果1年-2年，还是应答不佳，我们可以考虑换药、联合用药、或者联合干扰素。

二、低病毒血症LLV：

乙肝低病毒血症指的是慢性乙肝患者血液中的HBV长期存在，但维持在比较低的水平，不完全消失。当患者体内的HBV病毒（乙肝病毒）DNA载量检测水平大于检测下限，但低于IU/ml时，可能存在低病毒血症。在患者HBVDNA水平较低（但仍高于检测上限时），普通的PCR技术检测不出来，只有通过高灵敏度PCR技术才可以检测到。

三、耐药：

曾经拉米夫定、阿德福韦是极容易发生耐药的。恩替卡韦耐药率是极低的。而替诺福韦、丙酚替诺福韦暂无耐药的报道。

经过抗病毒后，病毒维持在2-3次方波动。不能继续下去，是叫应答不佳。如果，出现在持续吃药的情况下，病毒DNA从2次方又逐步上升为7次方。这种就是耐药。

以前比较流行耐药位点检测，后来也不怎么推广的。因为，测试耐药有一个很简单的方案，就是测乙肝DNA，看有没有吃着吃着，在不停药的情况下，又变成7次方、8次方了。

四、讨论：

1、低病毒血症的简单来说就是，乙肝DNA未能达到低于20IU/ml以下。乙肝DNA在20IU/ml——IU/ml之间。所以，从这个角度来说，应答不佳也属于低病毒血症。

2、目前学术界推低病毒血症，主要目的是建议治疗首选TAF。但实际上很多大三阳病友，即使最开始用TAF仍不能达到20IU/ml以下。

3、低病毒血症仍有肝癌风险，这是对的。但是，这里还有另一句：相对于病毒高于20IU/ml，风险已经极大降低。所以，并不是被大家误传为病毒越低，肝癌风险越大。

4、是否能达到DNA＜20IU/ml以下，最核心是要先为小三阳。

5、经抗病毒后，病毒量降低，但未达到20IU/ml，是有意义的。哪怕应答不佳，维持于3次方左右也是有意义的。要明白最简单的一句话：病毒越低，风险越低。

6、药物的浓度必定还是跟体表面积有一定关系，身高cm的大胖子和身高cm的瘦子，如果服用相同剂量的药物，理论上还是存在差异的。当然，这块理论上在临床药物试验（剂量递增设计）的时候就会考虑相关数据。不过，如果是大胖子出现应答不佳，在其他办法均尝试无效后，可以探索要不要增加剂量，当然，具体要和医生讨论。