述评危重症肝病肝移植患者诊断和评估标准的

贾亚男李瀚李先亮贺强

摘要

肝移植是危重症肝病唯一有效的根治手段,但手术风险高,围手术期病死率高,术后并发症高。考虑到供肝短缺及相关手术风险,需要严格掌握手术指征和移植时机。因此对危重症肝病肝移植的患者进行准确诊断和全面评估病情,是决定治疗方案的一项重要内容。目前对于危重症肝病的评估标准很多,除了比较经典的Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分和终末期肝病模型(MELD)评分外,还发展出了许多其它评估标准,各个移植中心也都有自己的选择,但并没有一个较为统一的诊断标准,各评估标准之间也存在争议,本文即对此进行综述。

准确地诊断危重症肝病患者的病情状态,及时预判危重症肝病的疾病转归趋势,提前进行肝移植术前准备和沟通交流,选择合适的时机进行肝移植手术,是危重症肝病治疗的重要环节。在长期的临床实践中先后产生了众多评估危重症肝病的标准,如ChildTurcotte-Pugh(CTP)评分和终末期肝病模型(modelforend-stageliverdisease,MELD)评分等,这些标准又在临床工作中得到验证和完善,实践中也发现了每个评估标准的优点和不足之处。我们针对这些标准进行复习分析,希望能够帮助移植科医师的病情判断和为患者提供及时合理的治疗选择。

1CTP和MELD评分及相关衍生评分1.1CTP评分

CTP评分早在MELD评分出现之前即用于肝脏疾病严重程度和决定肝移植先后顺序的评估标准,但由于其包含腹腔积液、肝性脑病等主观内容,故存在较大的局限性。然而年美国的一项针对肝硬化急性静脉曲张破裂出血(acutevaricealhemorrhage,AVH)的前瞻性队列研究认为AVH风险分层的最佳方法是CTP评分,并且证实了其在AVH临床应用的合理性[1]。也有报道采用CTP评分差值(△CTP)预测肝硬化患者短期预后,且发现在CTP、MELD和△CTP之中,△CTP评分预测预后的准确性优于CTP和MELD评分。还有人提出以凝血酶原时间国际标准化比值(prothrombintimeinternationalnormalizedratio,PT-INR)替代血清肌酐的mCTP,且其在预测肝硬化患者5年无移植生存率方面表现良好[2]。CTP评分的临床应用仍不能够满足临床肝移植专家的需求,因此更多的评分体系在危重症肝病的评估和肝移植领域应用开来[3]。

1.2MELD评分

年,为预测接受选择性经颈内静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS)患者生存率,将血清胆红素和血清肌酐水平、PT-INR和潜在肝病的原因作为预测因子,Malinchoc等[4]提出了MELD评分以预测终末期肝病行TIPS术后患者的病死率。美国移植界则从年开始采用MELD评分分配方式来应对肝移植中器官供求不平衡的问题。MELD评分在其发展过程中有坚实的统计学基础,且基于客观变量,加入了能够预测肝病患者生存率的指标--血清肌酐,为危重症肝病肝移植患者等待排序开创了新的局面。但是,不可否认的是,MELD应用过程中仍存在一些局限,如血清胆红素和凝血酶原时间的检测受到测量中某些因素的影响,缺乏对不同肝脏疾病的特异性分析,在肝移植等待名单上的住院患者,原则上只有在急性可逆过程得到充分治疗后才能计算MELD评分等[5]。此外,MELD评分不设上限,就有人提出其是否导致评分较高的危重症肝病患者病死率升高和器官利用率下降[6],移植器官失功时,面对再次移植患者,MELD评分的可靠性及器官分配的公平性也引发了一些学者的争议[7]。

综合可见CTP和MELD评分在大多数病例中的预后意义相似,然而,鉴于它们在某些特定情况下的独特优势,还需要进一步研究并在临床实践中不断总结,以明确患者应如何选择及何时使用CTP或MELD评分来评估病情及预后[6]。

1.3MELD衍生评分系统

除MELD评分所涉及的临床指标外,其它临床指标也可能是临床预后的独立危险因素,如血清钠、腹腔积液、消化道出血等,从而衍生出综合MELD(integratedMELD,iMELD)评分等也被用于失代偿期肝硬化预后的预测[7]。有研究证实,根据对肝硬化患者的随访,当患者在肝移植等待名单上时,血清钠水平的降低与死亡风险增加相关,低钠血症患者的死亡风险高于无低钠血症患者,因此提出MELD评分的改进版--MELD联合血清钠(MELD-Na)评分系统[8-9],研究表明血清钠水平越低,并发症如腹腔积液、自发性腹膜炎、肝性脑病的发生率越高(消化道出血除外),病死率也越高[10],MELD-Na评分对肝硬化患者短期预后的评估有重要意义[11]。MELD与血清钠比值(MELD/serumsodiumratio,MESO)也被认为是肝硬化患者短期和长期生存的有效预测指标[12],但是在移植领域还需要更多的临床验证。

由于已有较多研究比较了以上评分标准在不同病因中的应用效果,有学者回顾性分析重症慢性乙型病毒性肝炎(乙肝)患者MELD相关评分模型得出结论:iMELD、英国终末期肝病(UKend-stageliverdisease,UKELD)评分对重症慢性乙肝患者进展为乙肝相关慢加急性肝衰竭(acuteonchronicliverfailure,ACLF)的预测具有临床价值,其中iMELD预测更准确,可以在优化临床治疗方案上起指导作用[13]。在单纯病毒性肝炎肝硬化失代偿期患者出院后3个月内病死率研究中,3种评分系统评估其预后的诊断效能依次为MELD-NaMELDCTP[14];对预测乙肝肝硬化患者3个月和1年生存率的准确性方面进行分析后认为,在现有的经典肝硬化预后评估系统如CTP和MELD的基础上,增加常用的临床指标,如年龄和血清钠等指标,可明显提高对乙肝肝硬化患者预后的预测价值[15]。在预测乙肝相关ACLF短期预后方面,相比CTP评分,MELD-Na评分略占优势[16]。在肝移植等待患者90d病死率预测方面,iMELD、MELD-Na可能比MELD具有更好的表现[17]。在对危重症肝硬化患者的研究中,最近发现MELD对重症监护室(intensivecareunit,ICU)患者的预测准确性较差,当模型中包含指示器官支持的变量[机械通气、血管加压素和持续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)]时,预后的准确性显著提高[18]。

2其它评分系统

除比较经典的CTP和MELD评分及其相关评分标准之外,还可以采用急性生理学与慢性健康评分(acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)对危重症肝病进行评估,该系统由急性生理学评分、年龄评分、慢性健康评分3部分组成,广泛应用于ICU患者,例如有以APACHEⅡ评估妊娠中晚期重症肝病患者生存率的报道[19]。在对肝移植术后患者住院期间死亡情况研究中采用APACHEⅣ评分,并发现与MELD评分比较,APACHEⅣ评分对肝移植术后患者住院期间死亡分辨能力更高,且分辨力的灵敏度和特异度更高[20]。

医院标准(KingsCollegecriteria,KCC)较MELD提出更早,但并未被MELD评分完全取代,研究表明KCC能更准确地预测对乙酰氨基酚相关医院病死率,而MELD评分更侧重于肝损伤的严重程度,能更准确地预测非对乙酰氨基酚相关急性肝损伤患者的病死率[21];对妊娠合并急性肝衰竭患者的预后判断方面,KCC的价值则不如MELD、MELD-Na评分[22];结合动脉血乳酸含量测定可以提高KCC的特异度、灵敏度和及时性[23]。但是在决定对乙酰氨基酚中毒后暴发性肝衰竭肝移植预后的系统评价分析认为可用的标准不是很敏感[24]。

序贯器官衰竭评估(sequentialorganfailureassessment,SOFA)作为ICU常用的评分模型,包括了肝、肾、肺、脑、循环系统及凝血功能的相关指标,