停药,是不是乙肝患者抗病毒治疗的目标

今年九月小刘来复查，彩超检查的结果显示他肝硬化、门静脉高压、脾脏肿大，拿到检查单的那一刻，小刘泪流满面，痛哭失声：“王医生，我才23岁啊，现在就肝硬化了，我还有未来吗？”

是啊，23岁，美好的人生才刚刚开始，就肝硬化了，小刘还有未来吗？我在为小刘痛心的同时，也陷入苦苦的思索之中。小刘就医的经历也一幕幕浮现在我的眼前：小刘的母亲是慢性乙肝，在经历了肝炎、肝硬化、肝癌三部曲后，四十岁出头就去世了。他母亲最放心不下的就是小刘，和我谈得最多的也是小刘，每次看病小刘母亲都要重复同样的话题：“我的病已经没什么指望了，王医生您要多费心，帮帮我的儿子把乙肝治好，他还那么小啊！”

小刘从小就是大三阳携带者，应该是母婴传播的。他15岁开始发现转氨酶升高，使用过两个疗程的普通干扰素治疗，效果不佳。小刘找我看病的时候已经是HBeAg阴性的慢性乙肝了（小三阳肝炎），考虑到小刘家里经济不宽裕，我建议他选择国产阿德福韦酯治疗，并且替他联系了药厂去购买。小刘使用国产阿德福韦酯的疗效很好，三个月后病毒量由五次方就降至检测下限，肝功能也恢复正常了。服用阿德福韦酯满三年的时候，小刘告诉我想停药，我建议他做了一次乙肝表面抗原精确定量，结果显示有KIU/L,我明确告知他这种情况停药复发风险很高，强烈建议他继续坚持治疗。小刘没有听从我的意见，停药后就去浙江永康打工了。

停药之初，小刘还是很担心复发的，坚持每3个月复查一次肝功能，发现转氨酶有一些轻微升高，但是人感觉很好，能吃能睡能干活。停药一年半时，小刘觉得人特别容易疲倦，直到有一天同事告诉他：“小刘，你的眼睛怎么发黄了？”他才慌了神，急急忙忙从浙江永康赶回上饶复查，也就有了本文开头的一幕。小刘随后的抽血化验显示：总胆红素，ALT，HBVDNA定量十的七次方。小刘是典型的停药后复发导致的快速进展的肝硬化。

核苷类药物直接抑制乙肝病毒复制，乙肝患者血清中的HBVDNA能很快转阴（实际上只是降低到检不出的水平，也就是降低到没有活动性复制的水平）。慢性乙肝的病变和症状都是由病毒活动性复制引起的，使用核苷类药物最大限度地抑制了病毒复制，就能使肝脏炎症息灭、肝功能恢复正常。然而，核苷类药对肝细胞里的病毒没有作用，病毒复制的老祖宗cccDNA都是自然死亡的，寿命非常的长。必须等到感染了乙肝病毒的肝细胞逐渐自然死亡，乙肝病毒复制的根源HBVcccDNA才会与之同归于尽。以前有一个流行的说法是：持续抑制病毒复制15年，就基本上可以清除肝脏内的所有乙肝病毒。从目前的临床经验积累来看，15年是远远不够的！！服用核苷类药物治疗的患者，只是因为病毒复制很少了，补充的新生病毒很少，感染了乙肝病毒的肝细胞逐渐自然死亡，肝内病毒才会逐渐减少。

如果用恩替卡韦治疗，绝大多数患者的血清HBVDNA在1年内就能降低到拷贝之下，算是转阴了，但肝内病毒的数量其实降低有限。如果用最灵敏的COBAS试剂，血清HBVDNA逐年减少，5年后许多人可以降低到60拷贝之下，复制的病毒确是非常非常的少了。自然死亡的病毒会超过新补充的病毒，肝细胞里的病毒也会逐年减少。必须肝内病毒量非常少，才能最大限度地降低停药后的复发，所以服药的时间都要很长，五年、十年还是终身，目前并没有明确的停药标准。科学是不断在进展的，总有一天人类会研制出彻底清除乙肝病毒的药物的，但是现在不行！

我们服用抗病毒药物的目的是为了最大限度地降低肝硬化、肝癌和肝衰竭的发生率，而长期服用核苷类药物是能够达到这一目标的。如果长期服药能够保持健康长寿，长期服药又有什么关系呢？长期服药总比一步步向肝硬化甚至肝癌发展要好一千倍！！正在服用抗病毒药物的乙肝朋友们，千万不要把停药作为抗病毒治疗的目标！！

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