APASL巅峰对话在中国ldquo

在第26届亚太肝病学会年会（APASL）上，《国际肝病》邀请了大会主席侯金林教授、贾继东教授、段钟平教授、窦晓光教授、谢青教授、张欣欣教授、尚佳教授、王宇明教授、唐红教授和韩英教授，讨论初治、经治和特殊人群慢乙肝患者的最佳管理策略，帮助临床工作者“行动起来，治愈肝病”，为中国“消除”慢乙肝威胁贡献力量。本期介绍初治患者的最佳长期管理策略。

持续抑制病毒是实现慢乙肝治疗目标的基础，NA在其中发挥了重要的作用，但耐药不仅使疾病进一步进展，增加肝脏失代偿和发生肝癌的风险，还增加了后续治疗的难度和长期治疗的医疗成本。为持续抑制病毒复制，减少耐药风险，国内外各指南和专家共识均强调，初治时应首选能强效抑制病毒、耐药屏障高的药物，如替诺福韦二吡呋酯（TDF）和恩替卡韦（表1）。

其中，TDF治疗初治慢乙肝患者8年，98%（HBeAg阳性）和99.6%（HBeAg阴性）的患者达到HBVDNA检测不出（＜copies/mL），且未检测到相关耐药。其全球注册三期及四期研究、一些回顾性队列研究以及国外多项真实世界研究报告亦未发现与TDF本身相关的耐药突变位点。

表1.国内外慢乙肝指南抗病毒治疗初治一线方案推荐

对于初治患者管理的注意事项，侯金林教授表示，治疗前应对患者的肝脏疾病、共病和全身状况，以及其他特殊诉求（如生育）进行全面评估，制定治疗和随访计划。他强调：“开始选择治疗药物时，一定要选择指南中推荐的一线药物，口服替诺福韦二吡呋酯（TDF）或恩替卡韦，有特殊需要的患者可选择长效干扰素或普通干扰素。而不是先选择非一线药物、等应答不佳或耐药后再来调整治疗。这也是当前所有指南一致推荐的。”

张欣欣教授分析了病毒耐药产生的机制，她解释道：“HBV是否会发生耐药与药物抑制病毒复制的能力、病毒准种的复制能力及对药物的敏感性有关。患者既往的NAs治疗史、宿主的药物代谢能力和免疫状态也会影响耐药的发生。临床上预防耐药发生的首要措施是选择强效高耐药屏障的药物，其次是正规服药，第三是加强监测，及早发现及时处理。需要强调的是，如果患者既往接受了低耐药屏障药物的治疗（如LAM、ADV），耐药可能性会显著增加”。

韩英教授列举了几项来自欧洲的有关TDF的真实世界研究进一步加以说明。这些研究的观察周期均在三年以上，共纳入了约一千四百例患者。整体结果显示，接受TDF治疗3年，90%以上的患者达到HBVDNA检测不出。“所以，从长期看，替诺福韦能有效抑制HBV的病毒复制。我国应用TDF的真实世界数据目前还只有一些小样本数据，但也显示该药可有效降低病毒复制，耐药发生率低”。

窦晓光教授则提醒临床医生注意乙肝患者的慢病管理，“乙肝和丙肝不一样，不能在短期内治愈。因此乙肝患者的治疗依从性十分重要，有时是决定治疗成败的最关键因素。希望医生能够正确认识患者管理的问题。”

另外，注意长期用药安全也是慢病管理的重要任务。NA的总体安全性和耐受性都较好。但在长期广泛的应用过程中，也报告了一些不良事件。由于TDF与ADV结构相似，临床比较