愈见乙肝全国总决赛亚军病例成

编者按：雨露肝霖一直紧跟慢乙肝领域的最新前沿进展，在肝炎治疗领域不断探索，为了进一步提高慢乙肝相关诊疗水平，总结慢乙肝临床治愈经验，特推出“临床治愈集结号”栏目，并与《愈见乙肝慢乙肝临床治愈病例赛》合作，截止目前已经收录有30余个慢乙肝临床治愈经典案例，其中13例入选全国总决赛（相关链接）。

近日，全国总决赛亚军（第二名）病例——来自福建医科医院余雪平博士的一例慢乙肝临床治愈优秀病例，成功发表在WorldJournalofClinicalCases上：HBV相关无肝硬化的肝癌患者术后进行抗病毒联合治疗成功获得临床治愈，并实现肝纤维化逆转。

病例简介

一例47岁有肝癌家族史的男性患者，25年前发现HBV感染。年出现肝功异常，给予LAM抗病毒治疗2年；年给予ETV抗病毒治疗；年10月，磁共振成像显示肝脏肿瘤（5.3cm×5cm×5cm）；术中未见肝、门静脉及胆管癌栓；术后病理检查证实为肝癌II级，无结节性肝硬化（G1S3）；术后继续服用ETV，影像学无明显改变；年2月开始接受PEGIFNα(μg)+ETV治疗，12周HBsAg大幅下降，并加用乙肝疫苗（60μg），每月一次，坚持治疗，最终获得临床治愈；年7月肝脏病理复查结果为G2S1，肝纤维化逆转。(点击链接查看详细诊疗过程)

治疗过程中相关血清学指标变化

作者讨论

本病例患者为HBeAg阴性慢乙肝患者，长期接受ETV治疗，定期门诊随访，甲胎蛋白（AFP）持续正常，彩超发现肝癌时无任何临床不适，且无门脉及胆管癌栓等转移征象，及时手术治疗，生存期得以延长。因此定期3-6个月复查AFP和彩超/增强CT/MRI以更早发现早期肝癌，对降低肝癌死亡率尤为重要。

影响肝癌术后复发的因素很多，HBsAg是其中一个重要因素。HBsAg水平越高，其术后远期复发率越高，当出现HBsAg清除或血清学转换时，其复发率明显降低。干扰素α具有抗病毒、抗肿瘤、抗纤维化作用。已有众多研究表明，当慢乙肝患者HBsAg≤IU/mL时，NAs序贯/联合PEGIFNα治疗可显著降低HBsAg水平，甚至获得HBsAg清除，达到临床治愈。然而，目前关于肝癌术后联合PEGIFNα治疗的研究报道仍较少，特别是无肝硬化的肝癌术后患者。本病例患者接受ETV+PEGIFNα-2b+乙肝疫苗联合治疗，目前已实现HBsAg血清学转换，获得临床治愈。

严重肝纤维化是肝癌术后复发的危险因素，肝纤维化程度越高，术后复发风险越高。既往研究表明，HBV感染患者在接受NAs或IFNα治疗后纤维化消退。经ETV+PEGIFNα-2b联合治疗60周后，肝组织病理复查结果显示肝纤维化明显逆转，非侵入性肝纤维化指数也明显下降。因此，肝纤维化的消退表明肝癌复发风险显著降低。然而，由于随访时间较短，还需要进一步的研究来明确肝癌长期复发的风险。

乙肝疫苗可激活宿主免疫细胞，诱导树突状细胞（DC）和特异性细胞毒性T淋巴细胞（CTL）的表达，从而提高对PEGIFNα的应答率，降低HBsAg水平，促进HBsAb的分泌。对于免疫功能低下或无应答的成人，应增加疫苗接种（60μg）针次。该病例患者联合60μg乙肝疫苗是安全有效的。

ALT急性升高主要是由免疫介导的，这可能标志着转归为非活性疾病或感染清除。患者在PEGIFNα治疗期间出现ALT急性升高很常见，这类患者都获得了更好的临床治疗结局。

对于有肝癌家族史的高危人群，建议PEGIFNα治疗前移。如果本病例患者在出现肝癌之前就联合使用PEGIFNα治疗，其结局可能不一样，可能不出现肝癌或是推迟出现。即使出现肝癌，术后也应尽早联合PEGIFNα治疗，以期降低术后肝癌复发风险，延长患者生存。

总结

慢乙肝患者经NAs抗病毒治疗后肝癌仍有发生。因此，有必要每3-6个月进行AFP水平和超声的定期检查。无肝硬化肝癌患者如果没有IFNα的禁忌症，在术后应尽早采用NAs联合PEGIFNα和乙肝疫苗的治疗方案，尽快实现临床治愈，提高无复发生存率。

肝霖君有话说

年最新癌症数据显示我国肝癌负担依然严重，肝癌死亡病例数仍高居全国癌症死亡病例数第2位。行手术治疗的肝癌患者，术后复发率极高，严重影响患者生存。CSCO原发性肝癌诊疗指南推荐将IFNα作为肝切除术后辅助治疗（2A类），指出HBV/HCV相关肝癌切除术后，采用IFNα辅助治疗具有提高长期生存率的趋势，尤其是伴有高危复发因素的患者。因此对于肝癌术后患者应积极地接受有效地抗病毒治疗，以追求临床治愈，降低肝癌复发风险，改善远期结局，延长生存。

参考文献：

YuXP,LinQ,HuangZP,etal.Clinicalcureandliverfibrosisreversalafterpostoperativeantiviral